Il rischio oculare è determinato principalmente dalla lunghezza d'onda e dal punto in cui tale energia viene assorbita. L'Alessandrite a 755 nm e l'Nd:YAG a 1.064 nm possono attraversare la cornea e il cristallino per essere focalizzati sulla retina, dove anche una breve esposizione può causare lesioni retiniche permanenti o la perdita della visione centrale. Il CO2 a 10.600 nm e l'Er:YAG a 2.940 nm sono fortemente assorbiti dall'acqua presente nel film lacrimale e nella cornea, creando un rischio elevato di dolorose ustioni corneali, difetti epiteliali e cicatrici.
I laser estetici a luce visibile e vicino infrarosso rappresentano principalmente un rischio per la retina; i laser CO2 ed Er:YAG rappresentano principalmente un rischio per la cornea e la parte anteriore dell'occhio. Le cliniche devono controllare sia i fasci diretti che le riflessioni utilizzando protezioni specifiche per la lunghezza d'onda e correttamente classificate, con schermi oculari dedicati per i trattamenti perioculari.
Perché la lunghezza d'onda determina la lesione
Alessandrite: 755 nm
L'Alessandrite opera all'interno della regione di rischio retinico. La cornea e il cristallino trasmettono e focalizzano questa lunghezza d'onda verso la retina, pertanto un'esposizione accidentale, diretta o riflessa, può danneggiare il tessuto e i vasi retinici.
Le potenziali conseguenze includono scotoma permanente, riduzione dell'acuità visiva, lesioni del pigmento retinico e perdita della visione centrale. Il riflesso di ammiccamento non costituisce una protezione affidabile, poiché la lesione retinica può verificarsi prima che una persona riesca a reagire.
Nd:YAG: 1.064 nm
La lunghezza d'onda dell'Nd:YAG a 1.064 nm è nel vicino infrarosso e può penetrare nella parte anteriore dell'occhio fino a raggiungere la retina. Il suo fascio invisibile è particolarmente pericoloso perché una persona potrebbe non accorgersi dell'esposizione e non può fare affidamento sull'evitamento visivo.
Un'esposizione ad alta intensità può produrre ustioni retiniche irreversibili, inclusi danni ai vasi sanguigni retinici e ai tessuti contenenti pigmento. Le riflessioni provenienti da strumenti lucidi, gioielli, specchi o altre superfici possono rimanere pericolose.
Er:YAG: 2.940 nm
L'energia dell'Er:YAG è fortemente assorbita dall'acqua. Poiché il film lacrimale e la cornea contengono una quantità sostanziale di acqua, l'esposizione si concentra sulla superficie oculare anziché essere trasmessa in modo efficiente alla retina.
I rischi principali sono lesioni termiche corneali, rottura epiteliale, ulcerazione, dolore, infiammazione e cicatrici. L'assenza di un rischio retinico non rende il trattamento con Er:YAG sicuro senza protezione oculare.
CO2: 10.600 nm
Anche l'energia del laser CO2 è fortemente assorbita dall'acqua ed è quindi principalmente un rischio per il segmento anteriore e la cornea. L'esposizione diretta può causare gravi ustioni e lesioni corneali.
I fasci CO2 sono generalmente invisibili, il che aumenta il rischio derivante da esposizioni dirette non notate e riflessioni pericolose. Il fumo, i vapori e l'energia riflessa dovrebbero essere controllati come parte della stessa procedura di sicurezza laser.
Le strutture oculari a rischio
Retina e pigmento retinico
Le lunghezze d'onda comprese approssimativamente nell'intervallo 400–1.400 nm possono essere trasmesse attraverso la cornea e il cristallino e focalizzate sulla retina. Questa focalizzazione ottica concentra l'energia in una piccola area retinica, aumentando il rischio di lesioni permanenti.
Il danno retinico può essere inizialmente indolore e potrebbe non essere evidente immediatamente. Qualsiasi sospetta esposizione richiede una valutazione oftalmica urgente, anche se la vista appare normale.
Cornea e film lacrimale
Le lunghezze d'onda infrarosse più lunghe, come quelle dell'Er:YAG e del CO2, vengono assorbite sulla superficie dell'occhio. La conseguente lesione termica può interessare il film lacrimale, l'epitelio e gli strati corneali più profondi.
Le ustioni corneali possono portare a dolore persistente, sensibilità alla luce, annebbiamento, riduzione della vista e cicatrici. Queste lesioni possono essere gravi anche quando l'esposizione è breve.
Cristallino e parte anteriore dell'occhio
Il rischio esatto dipende anche dalle caratteristiche di emissione del laser, dalla potenza, dalla durata dell'impulso, dalla distanza di trattamento e dal fatto che l'esposizione sia diretta o diffusa. Alcuni sistemi a infrarossi al di fuori della regione di rischio retinico possono danneggiare la cornea, il cristallino o altre strutture anteriori attraverso effetti termici.
Le cliniche dovrebbero pertanto utilizzare le informazioni sui rischi fornite dal produttore e una valutazione della sicurezza laser qualificata, piuttosto che classificare il rischio solo in base al colore o alla lunghezza d'onda.
Come le cliniche dovrebbero prevenire i traumi oculari
Selezionare la protezione per il laser specifico
Gli occhiali protettivi devono essere abbinati alla specifica lunghezza d'onda o intervallo di lunghezze d'onda, alle caratteristiche dell'impulso e alla densità ottica richiesta. Gli "occhiali di sicurezza laser" senza un'etichettatura precisa della lunghezza d'onda non sono sufficienti.
La densità ottica richiesta deve provenire dalle istruzioni del produttore del laser, dalla valutazione della sicurezza laser della clinica e dagli standard o requisiti normativi applicabili. Non si deve presumere che un valore OD generico protegga da ogni sistema laser.
Proteggere tutti nella sala di trattamento
L'operatore, il paziente, gli assistenti e chiunque altro si trovi all'interno della zona di rischio nominale richiede una protezione adeguata. Gli occhiali devono essere etichettati in modo permanente con il loro intervallo di lunghezza d'onda e il grado OD, devono adattarsi saldamente, fornire un'adeguata trasmissione della luce visibile e includere una protezione laterale ove appropriato.
Gli occhiali protettivi devono rimanere indossati per l'intero periodo in cui il laser potrebbe essere attivato, comprese le procedure di configurazione, attivazione e spegnimento.
Utilizzare schermi dedicati per il trattamento perioculare
Gli occhiali esterni potrebbero non proteggere adeguatamente l'occhio quando si trattano le palpebre, il bordo orbitale o altre aree immediatamente adiacenti al bulbo oculare. Per queste procedure, potrebbe essere necessario uno schermo intraoculare o corneale opaco compatibile.
Gli schermi intraoculari devono essere selezionati per la procedura e il laser specifici, ispezionati prima dell'uso, posizionati correttamente da personale addestrato e rimossi con cura. Non eliminano la necessità di controlli ambientali o di una protezione adeguata per il personale.
Controllare la sala di trattamento
Le cliniche dovrebbero stabilire un'area laser controllata con accesso limitato e un avviso di "laser in uso" chiaramente identificabile. Le porte devono rimanere chiuse durante l'emissione e le finestre o gli oblò di osservazione devono avere barriere appropriate alla lunghezza d'onda e alla classe del laser.
Gli oggetti potenzialmente riflettenti, inclusi specchi, strumenti lucidati, gioielli e superfici metalliche non necessarie, dovrebbero essere rimossi o coperti. I percorsi del fascio dovrebbero essere tenuti lontani dall'altezza degli occhi e non dovrebbero mai essere lasciati incustoditi.
Manutenere attrezzature e procedure
Solo personale addestrato e autorizzato deve utilizzare il sistema. Le cliniche dovrebbero mantenere protocolli scritti che coprano la selezione degli occhiali protettivi, il posizionamento del paziente, l'uso degli schermi, lo spegnimento di emergenza, la manutenzione delle apparecchiature e la gestione di una sospetta esposizione.
Un responsabile della sicurezza laser designato o una persona responsabile equivalente dovrebbe verificare che gli occhiali, le barriere, i controlli di avvertimento e le procedure operative rimangano appropriati ogni volta che un laser viene installato, modificato o utilizzato per una nuova indicazione.
Comprendere i compromessi
I rischi retinici e corneali richiedono controlli diversi
Per i sistemi Alessandrite e Nd:YAG, la priorità è impedire alla luce di raggiungere la retina attraverso fasci diretti, riflessioni diffuse o riflessioni speculari. Per i sistemi CO2 ed Er:YAG, la priorità è prevenire l'assorbimento superficiale e le lesioni termiche alla cornea e alla parte anteriore dell'occhio.
L'uso di occhiali progettati per una lunghezza d'onda non protegge necessariamente da un'altra. La protezione deve corrispondere al laser effettivamente utilizzato.
Gli occhiali non sono sempre sufficienti
Gli occhiali possono proteggere il personale e i pazienti quando forniscono la copertura e la classificazione richieste, ma possono lasciare spazi vuoti durante il trattamento vicino alle palpebre o al bulbo oculare. Le procedure perioculari richiedono una valutazione specifica per determinare se la protezione esterna sia adeguata.
Gli schermi intraoculari comportano i propri rischi, inclusi il posizionamento improprio o il contatto corneale. Dovrebbero essere utilizzati solo secondo un protocollo clinico stabilito da personale addestrato al loro uso sicuro.
L'esposizione indiretta è comunque importante
Un fascio non deve colpire direttamente l'occhio per causare lesioni. Le riflessioni speculari da superfici lisce o lucidate possono conservare energia sufficiente per creare un grave pericolo, in particolare con emissioni invisibili nel vicino infrarosso o CO2.
L'evacuazione dei fumi è necessaria anche per le procedure ablative, ma il controllo dei vapori non sostituisce la protezione oculare. Il fumo laser può contenere sostanze irritanti e materiale biologico, mentre il fascio presenta un pericolo fisico separato.
La sospetta esposizione è un'emergenza
Un paziente o un membro del personale con sospetta esposizione al laser dovrebbe interrompere la procedura e ricevere una pronta valutazione medica. Sintomi come un nuovo punto cieco, visione offuscata, dolore oculare, sensibilità alla luce o un disturbo visivo persistente non dovrebbero essere sottovalutati perché l'esposizione è stata breve o indolore.
L'incidente deve essere documentato e indagato prima che il sistema venga riportato all'uso di routine.
Come applicare tutto ciò nella tua clinica
Inizia con una valutazione dei rischi specifica per la lunghezza d'onda per ogni laser e ogni sito di trattamento.
- Se il tuo focus principale è il trattamento con Alessandrite o Nd:YAG: Tratta il sistema come un rischio retinico, controlla rigorosamente le riflessioni e l'accesso e utilizza occhiali con copertura della lunghezza d'onda e densità ottica approvate dal produttore.
- Se il tuo focus principale è il resurfacing con CO2 o Er:YAG: Dai priorità alla protezione corneale, all'evacuazione dei fumi, al controllo sicuro del fascio e agli schermi perioculari appropriati per i trattamenti facciali o palpebrali.
- Se il tuo focus principale è il trattamento perioculare: Utilizza un protocollo scritto che definisca quando gli occhiali esterni sono insufficienti e quando sono necessari schermi intraoculari compatibili.
- Se il tuo focus principale è la conformità dell'intera clinica: Assegna la responsabilità della sicurezza laser, addestra ogni persona che potrebbe entrare nella sala di trattamento, ispeziona ed etichetta le attrezzature protettive e verifica periodicamente le barriere e i controlli di emergenza.
Una clinica previene i traumi oculari da laser abbinando la protezione alla lunghezza d'onda, controllando l'intero ambiente di trattamento e trattando ogni sospetta esposizione come clinicamente significativa.
Tabella riassuntiva:
| Lunghezza d'onda | Rischio oculare primario | Priorità di protezione |
|---|---|---|
| Alessandrite (755 nm) | Retinico | Impedire alla luce di raggiungere la retina |
| Nd:YAG (1064 nm) | Retinico | Impedire alla luce di raggiungere la retina |
| Er:YAG (2940 nm) | Corneale | Prevenire l'assorbimento superficiale |
| CO2 (10600 nm) | Corneale | Prevenire l'assorbimento superficiale |
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